1. Jūsų kontaktai

Jūsų vardas ir pavardė / Įmonės pavadinimas

Jūsų el. paštas

Jūsų tel. numeris

2. Duomenys apie skolininką

Vardas ir pavardė / Įmonės pavadinimas

Skolininko asmens kodas / įmonės kodas

3. Duomenys apie skolą

Skolos dydis

Skolos atsiradimo pagrindas

Kita reikšminga informacija